沖縄マリアクリニックへの無料カウンセリング予約

※再診の患者様はお電話にてご予約ください。
※ご不便をお掛けしますが、お子様を連れての来院はご遠慮くださいませ。

下記の項目をご記入の上、「送信ボタン」を押して下さい。
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お名前(カタカナ)
年齢
※未成年者の方へ
18歳未満(高校在学中)の方は、契約時親権者様のご同伴が必要となります。
電話番号
メールでご連絡が取れない場合、お電話を差し上げることがございます
日中ご連絡可能な電話番号をご記入ください。
メールアドレス
ご予約の希望日時を以下のフォームにご記入ください。
※バレンタインキャンペーンは2/5からになります。
※未成年者の方へ
18歳未満(高校在学中)の方は、契約時親権者様のご同伴が必要となります。

診療時間
10:00~19:00
休診日 火曜日
(混雑している場合がございますので、可能な限り2つまでご記入ください)
第1希望日時
第2希望日時
ご希望の治療
※複数選択可
医療脱毛ペア割
※ペア割は、同じ日時にお二人同時に初診カウンセリングを受けていただける方々が対象です。
ペアの方のお名前
一緒に来院される方のお名前をご記載ください。
紹介者名・紹介コード
※友人などの紹介割コードから割引を受けたい方
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